Họ tên người thực hiện
Tỉnh/Thành phố
Xã/Phường/Đặc khu
Thôn/Cụm
Ngày thực hiện
Họ tên người được phỏng vấn
Nghề nghiệp/Công việc đang làm
Nơi làm việc
Số điện thoại
BHYT/CCCD
Năm sinh *
Giới tính *
Chiều cao (cm) *
Cân nặng (kg) *
Vòng bụng (cm) *
Vòng mông (cm) *
HA lần 1 *
HA lần 2 *
Huyết áp (mmHg)
Tần số tim (Chu kỳ/phút)
Đường máu mao mạch ( mmol/L )
Cholesterol toàn phần ( mmol/L )
HbA1C ( % )
HDL-C ( mmol/L )
Creatinin ( mmol/L ) *
Hiện đang có thai
BMI (Kg/m2)
Tiền sử đã được phát hiện THA
Hiện tại đang điều trị THA bằng thuốc
Nam giới > 55 tuổi hoặc nữ giới > 65 tuổi
Hiện tại hút thuốc lá hoặc thuốc lào
(hàng ngày hoặc không thường xuyên)
Uống nhiều rượu (nam giới > 2 cốc; nữ giới > 1 cốc tiêu chuẩn/ngày)
(1 cốc tiêu chuẩn = 360ml bia = 150ml rượu vang = 30 ml rượu nặng)
Ít hoặc không vận động thể lực mức độ vừa
(Thể dục < 30 phút mỗi ngày)
Chế độ ăn mặn hoặc ăn ít rau quả
(< 400 gam rau, quả mỗi ngày)
Béo bụng
(vòng bụng > 90 cm ở nam; > 80 cm ở nữ) hoặc béo phì (BMI > 23 kg/m2) BMI=cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2
Có bệnh đái tháo đường
(đường máu khi đói > 7.0 mmol/1 (126 mg/dl), hoặc đang được điều trị đái tháo đường)
Có rối loạn lipid máu
(Nếu đã biết)
Bố/mẹ/anh chị em ruột mắc bệnh tim mạch sớm
(nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)
Tổng số điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch chính
Đã từng được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
Bố/mẹ/anh chị em ruột bị tiểu đường
Tuổi khi được chẩn đoán đái tháo đường lần đầu (nếu có)
Đã có hoặc mới mắc đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng qua
Đã có hoặc mới mắc bệnh mạch vành, NMCT, đau thắt ngực, suy tim
Đã có hoặc mới mắc bệnh động mạch ngoại vi, phồng hoặc lóc ĐM chủ…
Đã có bệnh thận mạn tính hoặc tổn thương võng mạc do THA
Đã có hoặc mới có (biến cố) tổn thương cơ quan đích (tim, não mắt, thận, mạch máu)
