Ngày thực hiện *
Địa điểm thực hiện *
Tên người được khám *
Nghề nghiệp/Công việc đang làm
Nơi làm việc
Tỉnh/Thành phố *
Xã/Phường/Đặc khu *
Thôn/Cụm *
Ngày tháng năm sinh *
Năm sinh *
Giới tính *
Chiều cao (cm) *
Cân nặng (kg) *
Vòng bụng (cm) *
Vòng mông (cm) *
Huyết áp lần 1 *
Huyết áp lần 2 *
Huyết áp (mmHg) *
Tần số tim (Chu kỳ/phút) *
Hiện đang có thai
BMI (Kg/m2)
Hiện tại đang điều trị tăng huyết áp bằng thuốc *
Tiền sử đã được phát hiện tăng huyết áp *
Bố/mẹ/anh chị em ruột mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi) *
Đang điều trị Rối loạn lipid máu bằng statin *
Tiền sử rối loạn lipid máu *
Đang điều trị ĐTĐ *
Tiền sử ĐTĐ *
Đã từng được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ *
Bố/mẹ/anh chị em ruột bị đái tháo đường *
Tuổi khi được chẩn đoán đái tháo đường lần đầu (nếu có)
Đã có hoặc mới có biến cố tổn thương cơ quan đích *
Đã có hoặc mới mắc đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng qua *
Đã có hoặc mới mắc bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim *
Đã có hoặc mới mắc bệnh động mạch ngoại vi, phồng hoặc lóc động mạch chủ… *
Đã có bệnh thận mạn tính hoặc tổn thương võng mạc do tăng huyết áp *
Đã có hoặc mới có (biến cố) tổn thương cơ quan đích (tim, não, mắt, thận, mạch máu)
Nam giới > 55 tuổi hoặc nữ giới > 65 tuổi *
Hiện tại hút thuốc lá hoặc thuốc lào *
(hàng ngày hoặc không thường xuyên)
Uống nhiều rượu (nam giới > 2 cốc; nữ giới > 1 cốc tiêu chuẩn/ngày) *
(1 cốc tiêu chuẩn = 360ml bia = 150ml rượu vang = 30 ml rượu nặng)
Ít hoặc không vận động thể lực mức độ vừa *
(Thể dục < 30 phút mỗi ngày)
Thường xuyên ăn mặn *
Thường xuyên ăn Ít rau quả *
(< 400 gam rau, quả mỗi ngày)
Béo bụng *
(vòng bụng > 90 cm ở nam; > 80 cm ở nữ) hoặc Thừa cân/béo phì (BMI > 23 kg/m2) BMI=cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2
Có bệnh đái tháo đường *
(đường máu khi đói > 7.0 mmol/l (126 mg/dl), hoặc đang được điều trị đái tháo đường)
Có rối loạn lipid máu *
(Nếu đã biết)
Bố/mẹ/anh chị em ruột mắc bệnh tim mạch sớm *
(nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)
Tổng số điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch chính
Đường máu mao mạch (Lúc đói) ( mmol/L )
Đường máu mao mạch (Ngẫu nhiên) ( mmol/L )
Cholesterol toàn phần ( mmol/L )
HDL-C ( mmol/L )
Creatinin ( µmol/l )
Tăng huyết áp
Đái tháo đường (bao gồm ĐTĐ thai kỳ, tiền ĐTĐ)
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
Hen phế quản
Trầm cảm
Rối loạn lo âu
Sa sút trí tuệ
Ung thư
Đã có hoặc mới mắc đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng qua
Đã có bệnh thận mạn tính
Hiện có những bệnh gì khác đi kèm không?